אנו שמחים לחלוק עימכם סדרת מאמרים בנושא "נתוני עתק (ביג דאטה) במערכת הבריאות".
בסדרת המידעונים נסקור את מערכת הבריאות במדינת ישראל ואת המגמות המתרחשות בה בנוגע לשימוש בביג דאטה בתחום הבריאות, ונתייחס בהרחבה להתמודדות עם הסוגיות המשפטיות העולות לצד מגמות אלה.

התשתית המפותחת של תעשיית הייטק ומיזמים חדשניים המפתחים כלים ויישומים בתחומי הבריאות הקיימת בישראל, בשילוב מערכת בריאות מתקדמת המחזיקה במסד נתונים רחב היקף אודות מטופליה, הופכת את ישראל כר פורה לשימוש בנתונים אלה וליצירת תמורות דיגיטליות במערכת הבריאות, אשר מטרתן העיקרית שיפור שירותי הרפואה.

התוכנית לבריאות דיגיטלית שאושרה לא מכבר, מדגישה את החשיבות שרואה מדינת ישראל בתחום זה ככלי לשיפור שירותי הרפואה בישראל בפרט, ומינוף התחום ליצירת צמיחה כלכלית בכלל. בדומה למדינת ישראל, מדינות רבות בעולם המערבי מבינות את הפוטנציאל הטמון במאגרי נתונים אלה. לצד הפוטנציאל הגלום, השימוש בנתוני בריאות מעלה סוגיות משפטיות שונות אשר חלקן הגודל נמנה על תחומי הקניין הרוחני.

בחודש מרץ האחרון אישרה הממשלה תכנית לאומית לקידום תחום הבריאות הדיגיטלית בעלות של כמיליארד שקלים. מטרת התוכנית היא לקדם את התחום, כך שאופן קבלת טיפול רפואי יעבור מהפכה של ממש בתחומים שונים, ביניהם, רפואה מונעת ורפואה מותאמת אישית, רפואה מנטרת ויוזמת, רפואה מרחוק ושיפור האפקטיביות הטיפולית והניהולית בארגוני בריאות[1]. באמצעות תכנית זו, הממשלה פועלת לבסס את הבריאות הדיגיטלית כמנוע צמיחה לאומי, וכך להפוך את ישראל למובילה עולמית בתחום.

מדינת ישראל היא בין החלוצות במדינות המערב שהפנימה את הפוטנציאל הרב הטמון במאגרי מידע רפואיים. כך למשל, גם באנגליה הוחלט לפתח תכנית לאומית בה ייעשה שימוש ברשומות רפואיות של מטופלים, תוך הצלבתן עם הרגליהם ונתוניהם הגנטיים על מנת לזהות סרטן בשלביו המוקדמים. באופן זה ימנעו עשרות אלפי מקרי מוות מדי שנה כתוצאה מסרטן[2].

ישראל גם ממוקמת בין המובילות בעולם בתחום הבריאות הדיגיטלית, ולא בכדי. לישראל שילוב מוצלח בין עצם היותה "אומת הסטארט-אפ", המאופיינת בסביבה יזמית בעלת הון אנושי איכותי ומחקר אקדמי מוביל, לבין העובדה כי היא מחזיקה במערכת בריאות מתקדמת, בעלת היקף ועומק מידע רפואי ממוחשב רחב[3]. המהפכה המתחוללת כאן בישראל בתחום הבריאות הדיגיטלית מוסיפה לתוארה המקובל ומנסיקה אותה למעלה בתחום הבריאות.

במסגרת סדרת המידעונים (Newsletters) "נתוני עתק (ביג דאטה) במערכת הבריאות", נתאר את מערכת הבריאות בישראל, אשר בזכותה, כאמור, מצליחה ישראל לסלול את דרכה להובלת תחום הבריאות הדיגיטלית בעולם, כדוגמת התכנית הלאומית שאושרה לא מכבר.

אחד היתרונות הבולטים של מערכת הבריאות בישראל הוא היותה מערכת ריכוזית, המורכבת ממספר מצומצם של שחקנים שלכל אחד מהם גישה לכמות אדירה של מידע רפואי אודות מבוטחיהם. יתרון נוסף הוא העובדה כי מדובר במערכת ציבורית, שבמסגרתה זכאים האזרחים לשירותי רפואה הממומנים על ידי הקופה הציבורית. כך למעשה כל אזרחי המדינה מקבלים שירותים רפואיים מאחת מארבע קופות החולים, אשר מלבד היותן ספקיות שירותים רפואיים, משמשות גם כגוף מבטח של המטופלים. שילוב זה של כמות (המטופלים) ואיכות (המידע הנאגר אודותיהם) מהווה את נקודת המוצא בהפיכתה של ישראל למדינה המתווה את הדרך בנושא הבריאות הדיגיטלית.

מדינת ישראל, אשר חגגה לאחרונה 70 שנה להיווסדה, היא אחת המדינות הצעירות יחסית, אולם מערכת הבריאות הלאומית שלה צעירה אף יותר, ולמעשה טרם חגגה 25 אביבים. חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994 ("החוק") חולל מהפכה של ממש במערכת הבריאות בישראל. החוק הכפיף לראשונה את קופות החולים (המספקות כידוע את רוב שירותי הבריאות) לרגולטור במטרה להשתית את מערכת הבריאות הישראלית על "עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית" (סעיף 1 לחוק).

כך למעשה, במקום שקופות החולים תקבענה סל בריאות באופן עצמאי, שעלול להדיר אוכלוסיות מסוימות (כגון אוכלוסיית הגיל השלישי, או אוכלוסיות דלות אמצעים שאינן משתלמות כלכלית לקופה), החוק מעגן את הזכאות לסל שירותים ותרופות בחקיקה כך שיהיה אחיד לכולם. יתרה מזו, החוק החיל חובת ניהול רשומה רפואית על המטפל ובמוסד הרפואי.

בעקבות חקיקת החוק, דמי הביטוח נגבים כעת על ידי המוסד לביטוח לאומי (במקום מנגנון הגבייה העצמאי של קופות החולים) באופן יחסי לגובה השכר של המבוטח. אותם דמי ביטוח מחולקים לאחר מכן (יחד עם סכום מתקציב המדינה) בין קופות החולים בהתאם למספר הנפשות המבוטחות בכל קופה. לפיכך, חוק ביטוח הבריאות הממלכתי הוביל למצב שבו כל אזרחי המדינה מבוטחים וזכאים לשירותים רפואיים בתמורה להשקעה מינימלית (סכום נורמטיבי של השתתפות עצמית עבור שירותי בריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות). [4] מצב זה תרם משמעותית ליצירת אלמנט הכמות במערכת הבריאות בישראל.

באשר לאלמנט האיכות, הרי שכפי שצוין קודם לכן, ספקי השירותים הרפואיים מחזיקים בכמות כבירה של מידע רפואי אודות מטופליהם, בהיקף ובעומק אדירים, אשר נאסף ונאגר במערכות פנימיות שלהם. איסוף זה מתאפשר כאמור בזכות מספרם המצומצם של ספקי השירותים, וכן בזכות המגוון הרחב של השירותים אותם הם מעניקים למטופליהם. למעשה, מערכת הבריאות בישראל מורכבת משלושה "ספקים" בלבד: משרד הבריאות, קופות החולים והמגזר הפרטי, אשר אינם אקוויוולנטיים, אם כי משלימים אחד את השני לכדי מערכת רפואה כוללת, מקיפה והוליסטית.

כך למשל, מלבד היותו של משרד הבריאות רגולטור האמון על הבטחת בריאות האוכלוסייה, הוא גם ספק שירותים, המפעיל כיום, בין היתר, 11 בתי חולים ממשלתיים (כגון שיבא, רמב"ם או ברזילי), כמו גם בתי חולים לבריאות הנפש ובתי חולים גריאטריים. קופות החולים אף הן מפעילות בחלקן בתי חולים (מכבי מפעילה את רשת בתי החולים הפרטית הגדולה בישראל, אסותא, וכללית מפעילה אף היא מספר בתי חולים), אולם תפקידן העיקרי הינו לספק שירותי בריאות שוטפים ומקצועיים במגוון רחב של תחומים.

קופות החולים מפעילות מרפאות קהילתיות ומקצועיות (כגון רפואת שיניים, רפואה משלימה או אסתטיקה), רשתות של בתי מרקחת, מכונים ומעבדות וכן נעזרות גם בשירותי רופאים עצמאיים. לצד שני גופים אלה, פועל גם המגזר הפרטי בשני מישורים – הציבורי והפרטי.

במסגרת המישור הציבורי, מספקים מוסדות וארגונים מלכ"רים שירותים בתשלום למשרד הבריאות, לקופות החולים ולאנשים פרטיים. למשל, הדסה, ארגון ביקור חולים, מגן דוד אדום והאגודה למלחמה בסרטן הינם חלק מהמוסדות הנמנים במישור זה. באשר למישור הפרטי במגזר הפרטי, הרי שמדובר במוסדות וארגונים בבעלות פרטית הפועלים למטרות רווח. תחת קטגוריה זו נכללות גם חברות ביטוח בריאות פרטי, שמספקות שירותי ביטוח בלבד.

על פי חוק, כל "ספק", לרבות כל המוסדות הפועלים במסגרתו, אוסף מידע אודות האנשים המסתייעים בשירותו, זאת באמצעות מערכות פנימיות. בקופות החולים נצבר המידע המשמעותי והרחב ביותר, שכן הן מכסות מגוון גדול של שירותים רפואיים, כך שמתאפשר רצף בטיפול האישי, ושימור וזמינות המידע לגורם המטפל[5].

כך למשל, בכללית פועלת מזה מספר שנים מערכת "אופק", שאוספת ומאחדת רשומות רפואיות ממוחשבות ממקורות שונים לאובייקט וירטואלי יחיד לכל חולה. יתרונה העיקרי הינו בחיבור דו-כיווני של מערכות המידע הממוחשבות בין בתי החולים והקהילה. במכבי למשל, איסוף המידע נעשה באמצעות תיק רפואי מרכזי בו נשמר מכלול הפעילות הקלינית והרפואית בכל מפגש רפואי. כמו כן, נאסף מידע גם מספקי שירות חיצוניים הנאגר גם כן בתיק הרפואי של מכבי (בכפוף לשיתופי פעולה ויכולות טכנולוגיות). במאוחדת המידע הרפואי נשמר בשני אופנים: תיק רפואי בו נשמרים רק נתונים מביקורי רופאים, ותיק מרכזי בו נשמרת כלל הפעילות שנעשית עם המבוטח לרבות סיעוד, פרה-רפואי, בדיקות ועוד. התיק הרפואי המרכזי עומד לרשות כלל הגורמים המטפלים (רופאים, אחיות ומטפלים אחרים). בתיק נקלטים גם נתונים ומידע מגורמים מחוץ לקופה כגון סיכומי מחלה מבתי חולים, בדיקות דימות וכדומה[6].

הואיל ורוב מוסדות וארגוני הבריאות בישראל יוצרים, וממילא אוגרים מכוח החוק, מידע רפואי על כלל אזרחי המדינה (המבוטחים בקופות מכוח חוק), ההיקף הגלום במאגרי המידע הרפואיים של הציבור הוא עצום.

מלבד כל אלה, קיים גם הגורם המקשר שמקנה יתרון משמעותי לישראל כמובילה בתחום: מספר תעודת הזהות שלנו. אכן, מספר תעודת זהות מלווה כל מסמך רפואי ומהווה את חוט השני המאפשר לקשר בין כל הנתונים הרפואיים של אדם מסוים. כאשר מחברים את אלמנט האיכות עם אלמנט הכמות ועם מספר תעודת זהות – מקבלים קרקע פוריה לביצוע מחקרים של ביג דאטה בעולם הרפואה שבהם פוטנציאל עצום לקידום הרווחה של תושבי ישראל והעולם כולו. זהו, אם כן, הבסיס אשר מקדם את ישראל לעבר פריצת דרך חשובה בתחום, כשהיא עוקפת בצעדי ענק מדינות רבות, בהן לא נעשה שימוש במספר תעודת זהות, כמו ארה"ב, או שבהן המידע הרפואי אינו מרוכז בידי מספר מצומצם של גורמים, ולכן הוא מקוטע ובלתי שלם.

במידעון הבא "שימושים (ראשוניים ומשניים) במידע בריאות", נעסוק בשאיפת מערכת הבריאות בישראל לקדם ולהרחיב את השימוש במאגרי המידע הרפואיים בישראל לטובת הציבור.

לקריאת המידעון השני: שימושים (ראשוניים ומשניים) במידע בריאות 
לקריאת המידעון השלישי: שיתופי פעולה בהעברה של מידע בריאות
לקריאת המידעון הרביעי: התוכנית הלאומית לקידום שימושים ושיתופי פעולה בהעברת מידע בריאות
לקריאת המידעון החמישי: סוגיות משפטיות בתחום מאגרי מידע רפואי – חלק א'
לקריאת המידעון השישי: סוגיות משפטיות בתחום מאגרי מידע רפואי – חלק ב' – במסגרת סדרת מידעונים בנושא נתוני עתק (ביג דאטה) במערכת הבריאות

[1] ר' https://www.gov.il/he/Departments/policies/des3709_2018.
[2] ר' https://www.independent.co.uk/news/uk/politics/nhs-artificial-intelligence-ai-cancer-deaths-2033-technology-promise-a8360451.html
[3] ר' רקע כללי להצעה להחלטה בתכנית לאומית לקידום הבריאות הדיגיטלית כאמצעי לשיפור הבריאות וכמנוע צמיחה.
[4] להסבר נרחב ר' נגה בולדור "מערכת הבריאות בישראל וטכנולוגיות רפואיות בעידן חוק ביטוח בריאות ממלכתי" ניהול טכנולוגיות רפואית (המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשרותי הבריאות, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, 2013).
[5] מערכת בריאות בה המבטח הרפואי הינו גם ספק השירותים הינה ייחודית בעולם. בארה"ב למשל לא קיים ביטוח בריאות ממלכתי מוסדר ושירותי הבריאות מסופקים על ידי גופים פרטיים. המשמעות היא כי קיים פיזור של מידע רפואי בין גופים פרטיים שונים, שאינם מאוגדים באופן כלשהו, המהווה מכשול משמעותי לשימוש אותו ניתן לעשות במידע הרפואי הקיים במאגרי המידע שם.
[6] ר' רועי גולדשמידט רשומה רפואית לאומית (הכנסת, מרכז מחקר ומידע, 2014).